Op 19 en 20 september 2023 hield de Pediatric Advisory Committee van de Amerikaanse Food and Drug Administration een tweedaagse onafhankelijke adviesvergadering om te bespreken hoe de veiligheid en effectiviteit van kunstmatige baarmoedertechnologie beter kan worden geëvalueerd. De kwaliteit van leven van premature moeders en zuigelingen en het recht van de patiënt om te kiezen zijn centrale kwesties in ethische discussies.

Leden tijdens de bijeenkomst zeiden dat op basis van de huidige diergegevens de technologie nog niet klaar is voor proeven op mensen. "Studies in meer diermodellen kunnen nodig zijn om de veiligheid van deze technologie te garanderen en lacunes op te vullen."

Op 19 en 20 september 2023 hield de Pediatric Advisory Committee van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een tweedaagse onafhankelijke adviesvergadering om te bespreken hoe de veiligheid en effectiviteit van kunstmatige baarmoedertechnologie (AWT) beter kan worden geëvalueerd. De commissie bestaat uit FDA-functionarissen, artsen, leden van de farmaceutische industrie en patiëntenvertegenwoordigers. Onderwerpen tijdens de bijeenkomst waren onder meer de beperkingen van de huidige diergegevens voor deze technologie en de ethische problemen bij het uitvoeren van proeven op mensen. Plannen voor toekomstige proeven op mensen zijn op dit moment nog niet bekendgemaakt.

Momenteel is kunstmatige baarmoedertechnologie gericht op het redden van de levens van extreem premature baby's. Extreem premature baby's, baby's geboren vóór 28 weken, hebben een zeer laag overlevingspercentage.

Volgens een onderzoek uit 2022 in de Journal of the American Medical Association (JAMA), waarbij 10.877 baby's betrokken waren, bedroeg het overlevingspercentage van premature baby's bij een zwangerschapsduur van 28 weken 94%, overleefde ongeveer de helft van de premature baby's bij een zwangerschapsduur van 23 weken, en slechts 10% bij een zwangerschapsduur van 22 weken. Volgens het rapport van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) is het percentage vroeggeboorte tussen 2020 en 2021 met 4% gestegen. China definieert premature baby's als levende baby's geboren vóór 37 weken zwangerschap, goed voor ongeveer 7% van het aantal pasgeborenen. Vroeggeboorte is de belangrijkste oorzaak van neonatale sterfte geworden.

De kunstbaarmoeder kan de omgeving van de baarmoeder nabootsen, waardoor premature baby's zich kunnen blijven ontwikkelen en de gevaarlijke periode kunnen overleven. Verschillende onderzoeksgroepen over de hele wereld ontwikkelen kunstmatige baarmoeders. Het "BioBag" -systeem (BioBag), ontwikkeld door de onderzoeksgroep van het Children's Hospital of Philadelphia (CHOP) onder leiding van Dr. Alan Flake, komt momenteel het dichtst in de buurt van menselijke experimenten.

Op 14 september werd de CHOP-zaak genoemd in een artikel met de titel "Menselijke proeven met kunstmatige baarmoeders kunnen binnenkort beginnen" in het tijdschrift Nature. CHOP-onderzoekers zoeken goedkeuring voor hun eerste klinische proef op mensen, en daarom heeft de FDA een onafhankelijke adviesvergadering belegd.

Een "biozak" is een zak gevuld met steriele vloeistof die de foetus omhult en via buisjes zuurstof en voedingsstoffen levert. In 2017 hield het systeem één lammetje vier weken in leven. Het team testte hun apparaat vervolgens op varkens en zette het onderzoek om in een goed gefinancierde startup genaamd Vitara Biomedical, die meer dan $ 100 miljoen heeft opgehaald.


De door CHOP ontwikkelde kunstmatige baarmoeder "biobag" hield een premature lammetje vier weken in leven. Bron afbeelding: "Natuur"

Beperkingen van dierproefgegevens

Onlangs gaf Dr. Alan Flake toe dat "er geen perfect diermodel bestaat." FDA Veterinary Medical Officer Annabelle Crusan zei dat foetale schapen de meest gebruikte dieren zijn voor neonatale onderzoek, omdat hun gewicht en organen vergelijkbaar zijn met de grootte van menselijke foetussen. Maar schapen en mensen groeien in een verschillend tempo. De groeisnelheid van foetussen van primaten komt het meest overeen met die van menselijke foetussen, maar de foetussen zijn klein, waardoor het moeilijk is om intraveneuze buizen in te brengen om ze op machines aan te sluiten.

Varkens zijn een andere optie. Ze zijn qua grootte vergelijkbaar met menselijke foetussen, maar hun bloed stroomt anders. Een team van het Hospital for Sick Children in Toronto, Canada, onder leiding van Dr. Mike Seed, gebruikte varkens voor onderzoek, maar is er nog niet in geslaagd varkensfoetussen langer dan één dag in leven te houden. Dr. Alan Flake zei dat zijn team varkensmodellen had uitgeprobeerd, maar weigerde in te gaan op de experimentele gegevens.

"Hoe repliceren we de menselijke intra-uteriene omgeving in termen van groei en voeding?" vroeg Christine Gleason, hoogleraar kindergeneeskunde aan de Universiteit van Washington. "Ik denk dat er meer begrip moet zijn in dierstudies van dingen die we misschien over het hoofd hebben gezien." Deelnemers zeiden ook dat deze technologie op basis van de huidige diergegevens nog niet klaar is voor menselijke experimenten.

"Studies in meer diermodellen kunnen nodig zijn om de veiligheid van deze technologie te garanderen en lacunes op te vullen." Annabelle Crusan gaf commentaar.

Experts hebben eerder gezegd dat het testen van het apparaat op mensen erg moeilijk zou zijn. Ten eerste moeten onderzoekers extreme vroeggeboorte van tevoren voorspellen en gedurende een zeer korte periode geïnformeerde toestemming van zwangere vrouwen verkrijgen. Ten tweede is de impact van kunstbaarmoeders op de langetermijnontwikkeling van baby’s onduidelijk.

“Het is niet zo dat we de levens van ouderen verlengen door onderzoek te doen naar hartziekten of dementie”, zegt Bill Hay, hoofdarts van Astarte Medical, een in Pennsylvania gevestigd bedrijf voor precisiegeneeskunde. “Dit is het begin van het leven van een kind waarvan iedereen hoopt dat het een lang en gezond leven zal zijn.”

Ethische kwesties bij de ontwikkeling van in vitro embryo's

Mark Mercurio, hoogleraar kindergeneeskunde en biomedische ethiek aan de Yale Universiteit in de Verenigde Staten, heeft tijdens de FDA-bijeenkomst verschillende ethische vragen opgeworpen die moeten worden beantwoord voordat klinische onderzoeken worden uitgevoerd. Hij merkte op dat gegevens over premature overleving variëren tussen landen en zelfs tussen verschillende academische centra in de Verenigde Staten. Onderzoekers zullen moeten beslissen welke overlevingsgegevens ze moeten gebruiken om te bepalen welke foetussen het meeste risico lopen, en dus of de techniek geschikt is.

"Het is van cruciaal belang om de doelpopulatie te identificeren, en deze kan niet uitsluitend gebaseerd zijn op de zwangerschapsduur. Andere factoren zullen ook de overleving van de foetus beïnvloeden." Mark Mercurio zei: "In de toekomst zullen ouders ons misschien vragen: kan ik deze technologie voor mijn kind gebruiken? We moeten een ethisch verdedigbaar antwoord voorbereiden."

Professor Mark Mercurio heeft opgeroepen tot een nationale conferentie waar experts alle ethische kwesties kunnen bespreken die inherent zijn aan kunstmatige baarmoeders - inclusief hoe we patiënten moeten noemen die in de technologie zijn geplaatst, aangezien ze noch echte foetussen, noch echte baby's zijn.

Het is duidelijk dat in de Amerikaanse context de definitie van foetus een belangrijk onderdeel is van de discussie over reproductieve ethiek. Neem het onderwerp abortus, dat vaak verwikkeld is in de tweeledige politiek in de Verenigde Staten. Voorstanders van anti-abortus betogen dat een foetus een persoon is op het moment van de bevruchting en dat het doden van onschuldige mensen door middel van abortus immoreel is. Voorstanders van abortusrechten die voorstander zijn van abortus benadrukken de lichamelijke autonomie van zwangere vrouwen. Hoewel een foetus een persoon is op het moment van de bevruchting, betekent de lichamelijke autonomie van een vrouw – haar recht om te beslissen wat er in en op haar lichaam mag gebeuren – dat het moreel aanvaardbaar is om de foetus uit haar lichaam te verwijderen.

In een poging een evenwicht te vinden tussen de lichamelijke autonomie van een vrouw en de morele status van haar foetus, gebruikt de abortuswetgeving in veel landen de ‘levensvatbaarheid’ van de foetus (het vermogen van de foetus om buiten de baarmoeder te overleven, ook met behulp van medische hulpmiddelen) als maatstaf voor de morele aanvaardbaarheid van abortus. Volgens de wetten van veel plaatsen waar abortus is toegestaan, heeft het recht van de foetus op leven voorrang op de lichamelijke autonomie van de vrouw wanneer de foetus in staat wordt gesteld zelfstandig te overleven. De Britse abortuswetgeving staat bijvoorbeeld abortus slechts toe tot 24 weken ontwikkeling, wat momenteel het vroegste ontwikkelingsstadium is waarin een foetus kan overleven met behulp van medische hulpmiddelen. Als er kunstmatige baarmoeders verschijnen, kan deze norm veranderen, wat tot meer ethische en juridische debatten zal leiden.

Tijdens de bovengenoemde FDA-bijeenkomst waren de levenskwaliteit van premature moeders en zuigelingen en het keuzerecht van de patiënt centrale kwesties in ethische discussies. De commissieleden waren het erover eens dat het uiteindelijke doel niet alleen overleving moet zijn, maar ook de uiteindelijke levenskwaliteit van het kind. Charleta Guillory, hoogleraar kindergeneeskunde aan de Baylor Universiteit in de Verenigde Staten, wees erop dat het percentage premature baby’s hoog is onder zwarte patiënten en riep op tot de nadruk op langdurige zorg, ondanks de verschillen op gezondheidsgebied. Leden van het Comité adviseerden onderzoekers ook om te controleren op verschillende mogelijke bijwerkingen, waaronder groeiachterstand, infectie en moeder- en kindersterfte.

Charleta Guillory wees ook op het belang van het betrekken van een neutrale derde partij bij het verkrijgen van toestemming van patiënten: "We hebben een beter beoordelingssysteem nodig waardoor patiënten kunnen deelnemen aan de besluitvorming." Patiënt-familievertegenwoordiger Gianna McMillan sprak over haar ervaring toen ze moest kiezen tussen experimentele en standaardbehandelingen voor de kwaadaardige hersentumor van haar kind. Het bieden van gemakkelijk te begrijpen informatie, mogelijkheden voor meerdere vragen, toegang tot derden en voortdurende emotionele steun zullen allemaal van cruciaal belang zijn, zei ze.

"Ik wil niet dat mensen denken dat omdat vroeggeboorte een complex probleem is en ouders zich in een moeilijke situatie bevinden, ze geen goed doordachte beslissing kunnen nemen", zegt Gianna McMillan.

Referenties:

1. PediatricAdvisoryCommitteeMeetingAnnouncement, https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/pediatric-advisory-committee-meeting-announcement-09192023

2. Kunstmatige baarmoeders, na jaren in ontwikkeling, bereiken FDA-reviewforhumantrials, https://www.statnews.com/2023/09/19/fda-studies-artificial-womb-technology/

3. Kunstmatige baarmoedersustainprematurebabylambsforweeks, https://www.statnews.com/2017/04/25/mechanical-womb-premature-infant/

4. ArtificialWombsWillChangeAbortionRightsForever, https://www.wired.com/story/ectogenesis-reproductive-health-abortion/